Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft onderzoek gedaan naar de ‘insulinezaak’, een zaak waarbij een zorgverlener aan meerdere patiënten insuline toediende zonder medische noodzaak. IGJ onderzocht in deze zaak de kwaliteit en veiligheid van de zorg naar aanleiding van meldingen van zorginstellingen De Wetering (Humanitas), Riederborgh, Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) en ‘t Huys te Hoecke (Zorgwaard). Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten waarbij vermoedelijk door een zorgverlener, zonder medische noodzaak, moedwillig insuline was toegediend aan cliënten. Het ging om uitzonderlijke gebeurtenissen waarbij noch de inspectie, noch de zorgaanbieders rekening hielden met de mogelijkheid dat dit zou kunnen gebeuren.

Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Dit waren tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid. Meer specifiek ging het hierbij om het niet op orde hebben van randvoorwaardelijke zaken, zoals een aannamebeleid voor personeel, medicatiebeleid en het ontbreken van een veilige (meld)cultuur. De zorgaanbieders stelden verbetermaatregelen op.

Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Op een aantal aspecten moeten zorgaanbieders nog maatregelen treffen van de inspectie. De inspectie volgt de verbetertrajecten bij de onderzochte zorgaanbieders. Zij zal vanaf medio 2019 in haar reguliere toezicht de verbeteringen toetsen.

Het opzettelijke karakter maakt dat nooit helemaal uitgesloten kan worden dat dit soort incidenten in de toekomst niet meer voorkomen. Tegelijkertijd willen we er alles aan doen om de kans zo klein mogelijk te maken dat dit nog een keer gebeurt.

Documenten
Onderzoeksrapport insulinezaak

 

Aanvullende info ...

Raadpleeg de bron en/of aanbieder voor meer informatie over dit bericht. Nieuws kan veranderen, fouten of onjuistheden omvatten. Lees ook onze disclaimer en rapporteer a.u.b. berichten, reacties en/of beeld die ingaan tegen onze voorwaarden.

Klik op de onderstaande tags voor relevante berichten, indien aanwezig ...

Fotograaf of fotobureau: : INGImages
Bron bij dit artikel: : IGJ
Wat is de URL bij deze bron?: https://www.igj.nl/actueel/nieuws/2019/02/22/igj-zorginstellingen-nemen-verbetermaatregelen-na-insulinezaak
Originele titel: IGJ: zorginstellingen nemen verbetermaatregelen na insulinezaak
Doelgroep: Zorgprofessionals, Beleidsmakers
Datum: 2019-02-23

Relevante artikelen ...

Nieuwe start subsidieregeling Coronabanen in de Zorg 2022 In februari ontving het ministerie van VWS signalen dat er mogelijk misbruik was gemaakt van de regeling Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn ... Management & beleid Wed, 20 Apr 2022, 11:32:59
Ggz-aanbieder Compass B.V.heeft last onder dwangsom gekregen Met de last onder dwangsom dwingt de inspectie af dat Compass uiterlijk op 22 april weer een raad van commissarissen heeft De Inspectie Gezondheidszo... Management & beleid Wed, 30 Mar 2022, 05:41:40
Aanpak voor veiligheid op school verstevigd Er komt een onafhankelijk meldpunt waar leerlingen en ouders terecht kunnen Omdat elke leerling zich vrij en veilig moet kunnen voelen op school, k... Management & beleid Sun, 06 Mar 2022, 08:04:33
Voorstellen voor behoud en ondersteuning van zorgprofessionals Voor COVID waren er al personeelstekorten, maar door COVID zijn deze nog zichtbaarder geworden Bij de coronabestrijding is een groot beroep gedaan op... Management & beleid Tue, 08 Feb 2022, 15:47:42
Rochayda Care in Den Haag onder verscherpt toezicht Binnen een half jaar moet Rochayda Care maatregelen nemen om te voldoen aan goede en veilige zorg De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft thuiszo... Management & beleid Tue, 28 Dec 2021, 16:14:54
Nieuwe tariefbeschikking voor zorgprestatiemodel In de eerder uitgegeven tariefbeschikking zaten fouten De Nederlandse Zorgautoriteit heeft een nieuwe tariefbeschikking gepubliceerd met de tarieven ... Management & beleid Mon, 14 Jun 2021, 10:53:23