De Inspecties concluderen dat de jongen geen verantwoorde hulp werd geboden en dat er onvoldoende toezicht op hem was na het opleggen van jeugdreclassering.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid onderzochten het handelen van organisaties en professionals die betrokken waren bij de hulpverlening aan een jongere die overleed door een overdosis. De Inspecties concluderen dat de jongen geen verantwoorde hulp werd geboden en dat er onvoldoende toezicht op hem was na het opleggen van jeugdreclassering.

Melding aan de Inspecties
In augustus 2016 ontvingen de Inspecties een melding dat een 19 jarige jongere die onder toezicht stond van de jeugdreclassering was overleden door een overdosis. Wanneer er hulpverleners betrokken zijn bij een jongere die onverwacht overlijdt, leidt dit tot vragen over de geboden hulpverlening. Het onderzoek van de Inspecties richtte zich dan ook op de kwaliteit van de hulpverlening en op mogelijke tekortkomingen in de periode dat de jongere onder toezicht stond van de jeugdreclassering. 

Conclusies
De Inspecties concluderen dat de hulpverlening tekort schoot, omdat de betrokken professionals onvoldoende beeld hadden van de situatie van de jongere en niet goed met elkaar afstemden en samenwerkten. Zo ontbrak een verdiepend onderzoek in het dossier van de jongen en werd hij te weinig begeleid. Daarnaast schakelden de hulpverleners de gemeente niet in toen dit wel wenselijk was. 

Inspecties vragen verbetermaatregelen
De Inspecties verwachten van de betrokken organisaties dat zij verbetermaatregelen nemen. Het gaat dan om verbeteringen op het gebied van samenwerken en interne werkprocessen, die er onder meer voor moeten zorgen dat er beter zicht wordt gehouden op kwetsbare jongeren. De Inspecties toetsen de uitvoering van deze maatregelen en volgen de voortgang van het verbetertraject. Daarnaast verwachten de Inspecties van de betrokken partijen dat zij zelf intern controleren of de verbeteringen zijn doorgevoerd. Afhankelijk van de kwaliteit van die interne controle zullen de Inspecties de verbeteringen (onverwacht) in de praktijk toetsen en nagaan of verdere interventies nodig zijn.