Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft onderzoek gedaan naar de ‘insulinezaak’, een zaak waarbij een zorgverlener aan meerdere patiënten insuline toediende zonder medische noodzaak. IGJ onderzocht in deze zaak de kwaliteit en veiligheid van de zorg naar aanleiding van meldingen van zorginstellingen De Wetering (Humanitas), Riederborgh, Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) en ‘t Huys te Hoecke (Zorgwaard). Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten waarbij vermoedelijk door een zorgverlener, zonder medische noodzaak, moedwillig insuline was toegediend aan cliënten. Het ging om uitzonderlijke gebeurtenissen waarbij noch de inspectie, noch de zorgaanbieders rekening hielden met de mogelijkheid dat dit zou kunnen gebeuren.

Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Dit waren tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid. Meer specifiek ging het hierbij om het niet op orde hebben van randvoorwaardelijke zaken, zoals een aannamebeleid voor personeel, medicatiebeleid en het ontbreken van een veilige (meld)cultuur. De zorgaanbieders stelden verbetermaatregelen op.

Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Op een aantal aspecten moeten zorgaanbieders nog maatregelen treffen van de inspectie. De inspectie volgt de verbetertrajecten bij de onderzochte zorgaanbieders. Zij zal vanaf medio 2019 in haar reguliere toezicht de verbeteringen toetsen.

Het opzettelijke karakter maakt dat nooit helemaal uitgesloten kan worden dat dit soort incidenten in de toekomst niet meer voorkomen. Tegelijkertijd willen we er alles aan doen om de kans zo klein mogelijk te maken dat dit nog een keer gebeurt.

Documenten
Onderzoeksrapport insulinezaak

 

Aanvullende info ...

Raadpleeg de bron en/of aanbieder voor meer informatie over dit bericht. Nieuws kan veranderen, fouten of onjuistheden omvatten. Lees ook onze disclaimer en rapporteer a.u.b. berichten, reacties en/of beeld die ingaan tegen onze voorwaarden.

Klik op de onderstaande tags voor relevante berichten, indien aanwezig ...

Fotograaf of fotobureau: : INGImages
Bron bij dit artikel: : IGJ
Wat is de URL bij deze bron?: https://www.igj.nl/actueel/nieuws/2019/02/22/igj-zorginstellingen-nemen-verbetermaatregelen-na-insulinezaak
Originele titel: IGJ: zorginstellingen nemen verbetermaatregelen na insulinezaak
Doelgroep: Zorgprofessionals, Beleidsmakers
Datum: 2019-02-23

Relevante artikelen ...

Beter inzicht in bedrijfsstructuur en besteding zorggeld zorgaanbieders Er geldt vanaf dit jaar een uitgebreidere meld- en vergunningsplicht voor zorgaanbieders Op 1 januari 2022 zijn de Wet toetreding zorgaanbieders (W... Management & beleid Wed, 26 Jan 2022, 12:51:56
Verscherpt toezicht voor De Trans in Emmen Op verschillende onderdelen voldoet de zorg in Emmen niet aan de normen voor kwaliteit en veiligheid De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heef... Management & beleid Wed, 03 Nov 2021, 07:18:40
Stamcelbank Nederland heeft geen erkenning meer Stamcelbank Nederland is een organisatie waar mensen tegen betaling hun eigen stamcellen kunnen laten opslaan De erkenning van Stamcelbank Nederlan... Management & beleid Mon, 01 Nov 2021, 14:17:50
Geen aanwijzing meer en einde last onder dwangsom voor AZR-Zorg De thuiszorgaanbieder heeft de nodige verbeteringen in de zorg doorgevoerd De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft de aanwijzing en last onder dw... Management & beleid Sat, 30 Oct 2021, 13:58:23
Relaunch Nederland in Tiel geen aanwijzing en last onder dwangsom meer De inspectie zal scherp controleren hoe dat in de praktijk uitpakt zodra Relaunch weer cliënten aanneemt De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ... Management & beleid Tue, 26 Oct 2021, 14:46:43
Geen aanwijzing meer voor Centrum Zorg en Welzijn in Den Haag De zorgaanbieder heeft voldoende verbeterd in de kwaliteit en veiligheid van zorg De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft de aanwijzing voor Cent... Management & beleid Tue, 28 Sep 2021, 18:22:05