Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft onderzoek gedaan naar de ‘insulinezaak’, een zaak waarbij een zorgverlener aan meerdere patiënten insuline toediende zonder medische noodzaak. IGJ onderzocht in deze zaak de kwaliteit en veiligheid van de zorg naar aanleiding van meldingen van zorginstellingen De Wetering (Humanitas), Riederborgh, Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) en ‘t Huys te Hoecke (Zorgwaard). Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten waarbij vermoedelijk door een zorgverlener, zonder medische noodzaak, moedwillig insuline was toegediend aan cliënten. Het ging om uitzonderlijke gebeurtenissen waarbij noch de inspectie, noch de zorgaanbieders rekening hielden met de mogelijkheid dat dit zou kunnen gebeuren.

Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Dit waren tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid. Meer specifiek ging het hierbij om het niet op orde hebben van randvoorwaardelijke zaken, zoals een aannamebeleid voor personeel, medicatiebeleid en het ontbreken van een veilige (meld)cultuur. De zorgaanbieders stelden verbetermaatregelen op.

Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Op een aantal aspecten moeten zorgaanbieders nog maatregelen treffen van de inspectie. De inspectie volgt de verbetertrajecten bij de onderzochte zorgaanbieders. Zij zal vanaf medio 2019 in haar reguliere toezicht de verbeteringen toetsen.

Het opzettelijke karakter maakt dat nooit helemaal uitgesloten kan worden dat dit soort incidenten in de toekomst niet meer voorkomen. Tegelijkertijd willen we er alles aan doen om de kans zo klein mogelijk te maken dat dit nog een keer gebeurt.

Documenten
Onderzoeksrapport insulinezaak

 

Aanvullende info ...

Raadpleeg de bron en/of aanbieder voor meer informatie over dit bericht. Nieuws kan veranderen, fouten of onjuistheden omvatten. Lees ook onze disclaimer en rapporteer a.u.b. berichten, reacties en/of beeld die ingaan tegen onze voorwaarden.

Klik op de onderstaande tags voor relevante berichten, indien aanwezig ...

Fotograaf of fotobureau: : INGImages
Bron bij dit artikel: : IGJ
Wat is de URL bij deze bron?: https://www.igj.nl/actueel/nieuws/2019/02/22/igj-zorginstellingen-nemen-verbetermaatregelen-na-insulinezaak
Originele titel: IGJ: zorginstellingen nemen verbetermaatregelen na insulinezaak
Doelgroep: Zorgprofessionals, Beleidsmakers
Datum: 2019-02-23

Relevante artikelen ...

Stichting Dahlion uit Zeist gestopt met zorgverlening De aanwijzing is hierdoor beëindigd De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft de aanwijzing aan thuiszorgorganisatie Stichting Dahlion uit Ze... Management & beleid Mon, 21 Jun 2021, 14:06:30
DKB Thuiszorg in Hengelo geen last onder dwangsom meer De tekortkomingen zijn voldoende opgelost De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft de last onder dwangsom bij DKB Thuiszorg beëindigd. DKB T... Management & beleid Thu, 10 Jun 2021, 12:25:33
Woonzorgvoorziening Altenastaete in Werkendam heeft aanwijzing Altenastaete voldoet niet (of grotendeels niet) aan verschillende normen voor goede zorg De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft de woonzorgvoorz... Management & beleid Mon, 22 Mar 2021, 14:41:26
Coronamaatregelen wringen Dit blijkt uit vragenlijstonderzoek van het RIVM en de GGD De naleving van de coronamaatregelen, zoals de avondklok, thuiswerken en het vermijden van... Management & beleid Sun, 28 Feb 2021, 11:32:33
Stop voor Coronatestservice door tweede aanwijzing De tweede aanwijzing houdt in dat Coronatestservice geen antigeensneltesten voor COVID-19 meer mag afnemen De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heef... Management & beleid Tue, 16 Feb 2021, 12:58:06
Geen bevel meer voor PCRtestNederland Het bedrijf heeft een contract gesloten met een geaccrediteerd laboratorium De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft het bevel voor PCRtestNederla... Management & beleid Mon, 15 Feb 2021, 15:08:37