Verbetermaatregelen na insulinezaak door zorginstellingen

Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft onderzoek gedaan naar de ‘insulinezaak’, een zaak waarbij een zorgverlener aan meerdere patiënten insuline toediende zonder medische noodzaak. IGJ onderzocht in deze zaak de kwaliteit en veiligheid van de zorg naar aanleiding van meldingen van zorginstellingen De Wetering (Humanitas), Riederborgh, Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) en ‘t Huys te Hoecke (Zorgwaard). Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten waarbij vermoedelijk door een zorgverlener, zonder medische noodzaak, moedwillig insuline was toegediend aan cliënten. Het ging om uitzonderlijke gebeurtenissen waarbij noch de inspectie, noch de zorgaanbieders rekening hielden met de mogelijkheid dat dit zou kunnen gebeuren.

Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Dit waren tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid. Meer specifiek ging het hierbij om het niet op orde hebben van randvoorwaardelijke zaken, zoals een aannamebeleid voor personeel, medicatiebeleid en het ontbreken van een veilige (meld)cultuur. De zorgaanbieders stelden verbetermaatregelen op.

Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Op een aantal aspecten moeten zorgaanbieders nog maatregelen treffen van de inspectie. De inspectie volgt de verbetertrajecten bij de onderzochte zorgaanbieders. Zij zal vanaf medio 2019 in haar reguliere toezicht de verbeteringen toetsen.

Het opzettelijke karakter maakt dat nooit helemaal uitgesloten kan worden dat dit soort incidenten in de toekomst niet meer voorkomen. Tegelijkertijd willen we er alles aan doen om de kans zo klein mogelijk te maken dat dit nog een keer gebeurt.

Documenten
Onderzoeksrapport insulinezaak

Tags bij dit artikel:

• toezicht
• verbetertraject
• zorgaanbieders
• maatregelen
• incidenten
• verbetermaatregelen
• insuline
• tekortkomingen
• IGJ
• zorgverlener