Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft onderzoek gedaan naar de ‘insulinezaak’, een zaak waarbij een zorgverlener aan meerdere patiënten insuline toediende zonder medische noodzaak. IGJ onderzocht in deze zaak de kwaliteit en veiligheid van de zorg naar aanleiding van meldingen van zorginstellingen De Wetering (Humanitas), Riederborgh, Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) en ‘t Huys te Hoecke (Zorgwaard). Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie) meldingen van incidenten waarbij vermoedelijk door een zorgverlener, zonder medische noodzaak, moedwillig insuline was toegediend aan cliënten. Het ging om uitzonderlijke gebeurtenissen waarbij noch de inspectie, noch de zorgaanbieders rekening hielden met de mogelijkheid dat dit zou kunnen gebeuren.

Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er, in de periode dat de insuline-incidenten plaatsvonden, bij elke zorgaanbieder meerdere tekortkomingen waren. Dit waren tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid. Meer specifiek ging het hierbij om het niet op orde hebben van randvoorwaardelijke zaken, zoals een aannamebeleid voor personeel, medicatiebeleid en het ontbreken van een veilige (meld)cultuur. De zorgaanbieders stelden verbetermaatregelen op.

Tijdens de inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat alle zorgaanbieders lering hebben getrokken uit de insuline-incidenten. Zij toonden aan dat zij maatregelen hadden getroffen op de meeste tekortkomingen.

Op een aantal aspecten moeten zorgaanbieders nog maatregelen treffen van de inspectie. De inspectie volgt de verbetertrajecten bij de onderzochte zorgaanbieders. Zij zal vanaf medio 2019 in haar reguliere toezicht de verbeteringen toetsen.

Het opzettelijke karakter maakt dat nooit helemaal uitgesloten kan worden dat dit soort incidenten in de toekomst niet meer voorkomen. Tegelijkertijd willen we er alles aan doen om de kans zo klein mogelijk te maken dat dit nog een keer gebeurt.

Documenten
Onderzoeksrapport insulinezaak

 

Aanvullende info ...

Raadpleeg de bron en/of aanbieder voor meer informatie over dit bericht. Nieuws kan veranderen, fouten of onjuistheden omvatten. Lees ook onze disclaimer en rapporteer a.u.b. berichten, reacties en/of beeld die ingaan tegen onze voorwaarden.

Klik op de onderstaande tags voor relevante berichten, indien aanwezig ...

Fotograaf of fotobureau: : INGImages
Bron bij dit artikel: : IGJ
Wat is de URL bij deze bron?: https://www.igj.nl/actueel/nieuws/2019/02/22/igj-zorginstellingen-nemen-verbetermaatregelen-na-insulinezaak
Originele titel: IGJ: zorginstellingen nemen verbetermaatregelen na insulinezaak
Doelgroep: Zorgprofessionals, Beleidsmakers
Datum: 2019-02-23

Relevante artikelen ...

kinderen de dupe van crisis in de asielopvang Er moet snel verbetering komen in de situatie van jongeren en kinderen in de reguliere asielopvang Dagenlang verblijven in nachtopvang, geen toegang ... Management & beleid Mon, 20 Jun 2022, 06:22:05
Financiële producten voor mensen die in het verleden kanker moeten verbeteren De Europese Commissie streeft ernaar dat mensen die genezen zijn van kanker behandeld worden als iedere andere burger Mensen die in het verleden kank... Management & beleid Tue, 14 Jun 2022, 18:11:30
Beste Zorg Thuis in de Meern heeft aanwijzing gekregen De tekortkomingen brengen risico’s met zich mee voor de veiligheid van cliënten De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft Beste Zorg Thuis in de Me... Management & beleid Mon, 23 May 2022, 15:50:29
Stichting Amsta in Amsterdam niet meer onder toezicht De zorginstelling heeft de afgelopen negen maanden verbeteringen doorgevoerd De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft het verscherpt toezicht op d... Management & beleid Sun, 27 Mar 2022, 11:53:30
Samenwerking en nieuwe toezichtgebieden kenmerk voor de IGJ Omdat IGJ toezicht houdt namens en in het belang van de burger, worden patiënten, cliënten en jeugdigen steeds vaker betrokken Het jaar 2021 kenmerkt... Management & beleid Wed, 23 Feb 2022, 11:24:48
Onderzoek naar te laat melden tekorten van geneesmiddelen Uit het onderzoek bleek dat de handelsvergunninghouders een opschorting van de handel in een geneesmiddel vaak niet of niet op tijd melden Als een ge... Management & beleid Mon, 21 Feb 2022, 16:12:42

Volg het nieuws ook via...

 

facebook Facebook

twitter Twitter

rss RSS

mail E-mail nieuwsbrief

 ZorgKrant.nl binnen Twitter.com