Door de eenzijdige focus op gerandomiseerde trials missen we kansen om de zorg voor patiënten te verbeteren

Observationeel onderzoek verdient meer waardering en moet vaker worden toegepast, vinden traumachirurg Marijn Houwert van het UMC Utrecht en LUMC-hoogleraar Klinische epidemiologie Rolf Groenwold. Vooral bij chirurgische ingrepen is de methode bruikbaar en relevant. “Door de eenzijdige focus op gerandomiseerde trials missen we kansen om de zorg voor patiënten te verbeteren.”

In de huidige medische praktijk besluiten artsen tot een bepaalde behandeling op basis van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs. Zo krijgen patiënten bijvoorbeeld een bepaald medicijn als met onderzoek is aangetoond dat dit medicijn hun aandoening verlicht of geneest. Om tot zo’n bewijs te komen, moet er eerst een onderzoek met patiënten worden opgezet. Daar zijn verschillende methoden voor en aan één ervan kent men verreweg de meeste bewijskracht toe: de gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trial, in het Engels Randomised Contolled Trial, afgekort tot RCT.

Deze RCT-methode is inmiddels zo dominant dat een andere methode – observationeel onderzoek – onvoldoende serieus wordt genomen en onvoldoende wordt toegepast, vinden traumachirurg Marijn Houwert en hoogleraar Klinische epidemiologie Rolf Groenwold. Marijn: “Door de eenzijdige focus op de RCT missen we kansen om de zorg voor patiënten te verbeteren, want er wordt nu vooral gekozen voor een RCT of er wordt géén onderzoek gedaan.” Rolf: “En dat terwijl observationeel onderzoek bruikbare resultaten oplevert en makkelijker, sneller en goedkoper uit te voeren is dan een RCT.”

Wat is een RCT?
Even terug naar het begin. Er zijn goede redenen om de RCT-methode als gouden standaard te beschouwen voor medisch onderzoek bij patiënten. Bij een RCT worden patiënten willekeurig verdeeld (‘gerandomiseerd’) over twee onderzoeksgroepen: een zogeheten interventiegroep en een controlegroep. De interventiegroep krijgt bijvoorbeeld een medicijn (met werkzame stof) en de controlegroep een placebo: een medicijn zonder werkzame stof. De patiënten weten niet of zij het werkzame medicijn of de placebo krijgen en de betrokken behandelaars weten niet welke van de twee zij verstrekken. In vakjargon: het onderzoek is ‘dubbelblind’. Op deze manier ontstaan twee vergelijkbare groepen en worden verstoringen van het onderzoeksresultaat door verwachtingen, meningen en handelwijzen van behandelaars en patiënten uitgesloten.

De waargenomen verschillen in gezondheidsuitkomsten tussen beide groepen kunnen dan volledig worden toegeschreven aan de onderzochte interventie. Als in ons voorbeeld de interventiegroep gezondheidswinst laat zien ten opzichte van de controlegroep, is dat het bewijs dat het medicijn (met werkzame stof) werkt. Op dezelfde manier kunnen ook twee verschillende medicijnen vergeleken worden: in plaats van de placebo komt dan een medicijn met een andere werkzame stof. Een verschil in gezondheidswinst tussen beide groepen bewijst dan dat het ene medicijn wél werkt en het andere niet of dat het ene beter werkt dan het andere.

Chirurgische patiënten
Ook voor patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan, kan een RCT worden opgezet met medicijnen. Zo kun je bijvoorbeeld onderzoeken of patiënten na een operatie met een bepaald medicijn sneller en/of beter herstellen. Maar wát als je nu wilt onderzoeken of de ene operatieve ingreep beter is dan de andere? Of dat een operatie bij een bepaalde botbreuk op langere termijn meer gezondheidswinst oplevert dan niet-ingrijpen?

Marijn: “Alle pillen zijn hetzelfde en een medicijn geven is eenvoudig, maar een operatie is een ingewikkelde ingreep, waarin de expertise van de chirurg en zijn team een grote rol speelt. De resultaten zijn dan niet alleen afhankelijk van de onderzochte operatie, maar ook door wie en hoe deze is uitgevoerd.” Dat bemoeilijkt een zuivere vergelijking. Ook is er geen sprake van een dubbelblind onderzoek, want de chirurg weet uiteraard welke operatie hij uitvoert en patiënten willen niet dat het lot bepaalt welke behandeling zij ondergaan (wat bij een gerandomiseerd onderzoek gebeurt). Operatie A versus operatie B of opereren versus niet-opereren: patiënten willen begrijpelijkerwijs zélf kiezen.

Observationeel onderzoek
Bij observationeel onderzoek hoeven patiënten niet willekeurig over twee groepen verdeeld te worden, maar maken onderzoekers eenvoudigweg gebruik van de informatie die ze voor, tijdens en/of na een behandeling verzamelen. Bijvoorbeeld door na een aantal maanden te bekijken wat de gezondheidseffecten van een operatie zijn. Marijn: “Ik begon mijn opleiding in een ziekenhuis waar twee traumachirugen werkten. Voor een gebroken sleutelbeen plaatste de een altijd een plaat en de ander altijd een pen, ongeacht de breuk en de leeftijd en situatie van de patiënten. Er was voortdurend discussie over wat beter was. Ik heb toen observationeel de verschillen onderzocht en die bleken niet groot.”
 
Een vergelijkende literatuurstudie van RCTs naar pennen en platen leerde Marijn dat daar ongeveer hetzelfde uitkwam. Hij heeft toen zelf een RCT opgezet om de verschillen tussen plaat en pen te onderzoeken. Wat bleek? Chirurgen aarzelden (ze hadden een voorkeur en wilden niet dat het lot zou bepalen of ze een pen of plaat moesten zetten) en de meeste patiënten wilden zelf hun behandeling kiezen. Het kostte Marijn veel tijd, energie en geld om het toch voor elkaar te krijgen en de RCT gaf uiteindelijk hetzelfde resultaat als zijn eerdere observationele onderzoek.

Dezelfde resultaten
“Observationeel onderzoek van chirurgische ingrepen lijkt minder last te hebben van bias – verstoringen – dan tot nu toe werd gedacht”, concludeert Marijn. “De verstoringen die we met de gerandomiseerde en dubbelblinde opzet van een RCT willen vermijden, lijken niet op te treden en vaak laten observationele studies dezelfde resultaten zien als RCTs. Promotieonderzoek van Reinier Bart Beks (Defining the value of observational studies in trauma) laat zien dat dit geldt voor andere onderzoeken naar chirurgische ingrepen, onder meer aan de schouders, ribben en achillespezen.

Daarbij komt dat observationeel onderzoek een aantal voordelen biedt ten opzichte van de RCT: het is makkelijker, sneller en goedkoper uit te voeren. Marijn: “Zorgverleners hoeven niets anders te doen dan ze altijd doen en er is geen extra toezicht nodig. Patiënten worden niet extra belast, maar moeten hooguit een paar keer een vragenlijst invullen. En observationeel onderzoek levert meer gegevens op uit ‘het echte leven’.” Met dat laatste doelt Marijn op het feit dat de patiënten en de chirurgen die deelnemen aan RCTs niet altijd een goede afspiegeling zijn van de dagelijkse praktijk.

Al met al vindt Marijn dat we ons niet blind moeten staren op gerandomiseerde trials en ook observationeel onderzoek serieus moeten nemen. “Dat maakt onderzoek toegankelijker voor artsen en patiënten, zodat we méér onderzoek kunnen doen waarmee we de zorg kunnen verbeteren.” Hoogleraar Klinische epidemiologie Rolf Groenwold valt hem daarin bij: “Met behulp van observationeel onderzoek kunnen we vragen beantwoorden die anders onbeantwoord zouden blijven. Voor veel chirurgische ingrepen levert dat enorm waardevolle inzichten op.”