Medicatiefouten kunnen door productontwerp veroorzaakt worden

De kans op fouten is groter bij medicijnen die met een hulpmiddel moeten worden ingenomen of toegediend

Het productontwerp van een medicijn, zoals de vorm, kleur of verpakking, kan ervoor zorgen dat patiënten of zorgverleners de verkeerde medicijnen innemen of geven, of de juiste medicijnen verkeerd toedienen. Dat concludeert het RIVM na onderzoek. Hoe vaak dit precies gebeurt, is op dit moment niet te zeggen. Een betere registratie en regelmatig analyseren van incidenten kan meer inzicht geven in de relatie tussen het productontwerp en problemen met geneesmiddelen in de praktijk. 

Onderzoekers keken voor dit onderzoek naar wat bekend is in de wetenschappelijke literatuur. Daarnaast spraken zij met experts in medicatieveiligheid, zoals apothekers en verpleegkundigen. Ook keken zij naar meldingen in databases van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ( IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd)) en bijwerkingencentrum Lareb (Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen ). Voorbeelden van medicatiefouten zijn het geven of pakken van een verkeerd medicijn of dosis door een onduidelijke verpakking of het verkeerd bewaren door een onduidelijke instructie. Ook kan het zijn dat zorgverleners een medicijn verkeerd toedienen, omdat het bijbehorende hulpmiddel lastig te gebruiken is.

Medicijnen met een hulpmiddel
De kans op fouten is groter bij medicijnen die met een hulpmiddel moeten worden ingenomen of toegediend. Denk aan een inhalator, druppelaar, spuit of infuuspomp. Het kan onduidelijk zijn hoe deze door een patiënt of zorgverlener gebruikt moeten worden. Ook kunnen dezelfde hulpmiddelen van verschillende merken een andere gebruiksaanwijzing hebben. Een standaard manier om bijvoorbeeld de dosering met infuuspompen in te stellen, kan verkeerd gebruik voorkomen. Volgens experts zijn fouten beter te voorkomen als de ontwikkelaars van medicijnen de gebruikers (patiënten en zorgpersoneel) erbij betrekken. Dit gebeurt nu te weinig.

Combinatie van factoren
Toch ligt een medicatiefout (innemen verkeerd medicijn of op een verkeerde manier) bijna nooit alleen aan een productontwerp. Zo is de context waarin een middel wordt ingenomen ook van invloed. Voorbeelden zijn spoedsituaties, werkdruk, wisselingen van personeel of te weinig personeel. Verder kan het voorkomen dat gebruikers niet de benodigde vaardigheden hebben, zoals bij mensen met dementie.

Het RIVM deed dit onderzoek in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Rapport
Verkenning van de productveiligheid van geneesmiddelen in de praktijk

Tags bij dit artikel:

• geneesmiddelen
• RIVM
• fouten
• medicijnen
• medicatieveiligheid
• hulpmiddelen
• gebruikers
• databases