Het gaat vooral om het gebruik van de risicotaxatie, het crisispreventie-actieplan en het behandelplan

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft onderzocht of de zorg aan de patiënt die van de steekpartij wordt verdacht, op niveau was. De zorg die Fivoor aan hem verleende voldeed gedeeltelijk aan de professionele standaard, veldnormen en het eigen beleid van Fivoor. Dat betekent dat Fivoor moet verbeteren. Dat gaat vooral om het gebruik van de risicotaxatie, het crisispreventie-actieplan en het behandelplan.

Het feit dat Fivoor moet verbeteren, betekent niet dat het dodelijke steekincident voorkomen had kunnen worden als deze verbeterpunten voorafgaand aan het incident al volledig in orde waren geweest. Het wil ook niet zeggen dat er nu een ernstige bedreiging is voor de veiligheid van patiënten of de zorg. Ook voorafgaand aan het steekincident was dat niet het geval.

Dat blijkt uit onderzoek door de inspectie. Een samenvatting van het onderzoek (zonder persoonlijke en medische gegevens) heeft de inspectie gepubliceerd. Het dodelijke steekincident vond plaats op 2 januari in Den Dolder. Een 76-jarige vrouw werd daarbij doodgestoken. De verdachte was toen een patiënt van een kliniek van Fivoor in Den Dolder.

Verbeteringen nodig
De patiënt die verdacht wordt van het steekincident kreeg forensische zorg van Fivoor. Een belangrijk deel van forensische zorg is gericht op het bieden van bescherming en daarmee gericht op de veiligheid van de maatschappij. De zorg voldeed gedeeltelijk aan de professionele standaard, aan veldnormen binnen de forensische zorg en aan het beleid van Fivoor. Dat betekent dat Fivoor nog verbeteringen moet doorvoeren. 

  • Fivoor moet het gebruik van een instrument voor risicotaxatie aanscherpen. Een structurele risicotaxatie moet volgens de inspectie goed gemaakt worden aan de hand van het forensisch profiel van een patiënt. 
  • Het gebruik van een crisispreventie-actieplan moet verbeteren. Het crisispreventie-actieplan werd niet als volwaardig instrument ingezet in de begeleiding van de patiënt. Het breder gebruik ervan had kunnen bijdragen aan overeenstemming over waar op gelet moest worden, wat moest worden gerapporteerd, de evaluatie van de behandeling en de eigen regie van patiënt. 
  • De mogelijkheden van het behandelplan werden niet volledig benut. In een behandelplan staan concreet de zorg, rapportages daarover en evaluaties beschreven. Dan is zo’n plan bruikbaar voor alle disciplines binnen de zorginstelling.
  • Positief is dat behandelaren en zorgverleners veel tijd staken in het leren kennen van de patiënt, en hem de kans gaven zich te ontwikkelen. Tegelijkertijd ontbrak het hem hierdoor aan structuur en duidelijkheid.

De inspectie heeft niet kunnen vaststellen dat als deze punten voorafgaand aan het dodelijke steekincident al volledig in orde waren geweest, het steekincident daarmee voorkomen zou zijn. Het wil ook niet zeggen dat er nu een ernstige bedreiging is voor de veiligheid van patiënten of de zorg. Ook voorafgaand aan het steekincident was dat niet het geval. Bovendien zijn nooit alle risico’s uit te sluiten. Patiënten kunnen keuzes maken die vooraf niet goed te voorzien zijn.

Vervolg
De inspectie verwacht van Fivoor voor 1 december een plan van aanpak voor de gewenste verbeteringen. De inspectie zal die toetsen, bijvoorbeeld met 1 of meer inspectiebezoeken. 

Document
Zakelijke weergave van het onderzoek naar de zorgverlening aan een patiënt bij Fivoor, Den Dolder, oktober 2025

Bron: IGJ