(advertentie)

De steekpartij in Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden op 3 februari 2017, waaraan een nieuwe medewerker overleed, gebeurde binnen een samenloop van omstandigheden

Inspecties: “Het is van belang dat de sector voldoende wordt toegerust om hun complexe opdracht te vervullen”

De steekpartij in Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden op 3 februari 2017, waaraan een nieuwe medewerker overleed, gebeurde binnen een samenloop van omstandigheden die risicoverhogend werkte. Zo stonden de milieutherapie en de relationele veiligheid op de afdeling onder druk vanwege personeelsbezettingsproblematiek, werd het inwerkprotocol onvoldoende gevolgd en leverde gebruik van niet voorgeschreven medicatie, die als contrabande kan worden beschouwd, een risico op.

Dat blijkt uit onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. Volgens de Inspecties was er in de kliniek een situatie ontstaan waarin er minder goed zicht was op patiënten en er onvoldoende gehoor werd gegeven aan de signalen van medewerkers.

Het management beschikte niet over de nodige informatie om voldoende te kunnen sturen op mogelijke risico’s verbonden aan de personeelsbezettingsproblematiek.
De beschikking over voldoende gekwalificeerd personeel is al langer een probleem in de sector. Volgens de Inspecties werden de zorgen over het gebrek aan personeel en hoge werkdruk gedeeld met het management en de Raad van Bestuur, maar werd daar onvoldoende en te laat actie op ondernomen.

Aanbevelingen
Een van de aanbevelingen in het rapport van de Inspecties is dat de kliniek inzet op de (kwalitatieve en kwantitatieve) personele bezetting en begeleiding van nieuwe medewerkers om zo aan de vereisten te voldoen van een veilig en effectief behandelklimaat met doeltreffende milieutherapie. De Kijvelanden heeft al een start gemaakt met verbetermaatregelen. De Inspecties volgen de voortgang hiervan nauwgezet.

Onderzoek forensische zorg
Dat het problematisch is om voldoende gekwalificeerd en geschikt personeel te vinden en te behouden voor de verpleging en behandeling van deze specifieke risicovolle doelgroep, wordt door de sector al langere tijd uitgedragen. Het is van belang om hierbij te benoemen dat ook bij een tbs-behandeling het volledig wegnemen van individueel risicovol gedrag een niet altijd te realiseren opdracht is.

De Inspectie Justitie en Veiligheid constateert terugkerende thema’s en knelpunten in de sector die in meer of mindere mate spelen: veiligheid, personeelsbezetting, management, communicatie en forensische scherpte. In haar onderzoek naar de taakuitvoering in de forensische zorg (aangekondigd 9 april) bouwt de Inspectie voort op deze thema’s en richt zich daarbij op de mogelijke risico’s en dilemma’s die zich voordoen bij de geleidelijke en gecontroleerde terugkeer van tbs-gestelden in de samenleving.

Documenten
Steekincident FPC De Kijvelanden - Incidentonderzoek door de inspecties Justitie en Veiligheid en Gezondheidszorg en Jeugd

 

Aanvullende info ...

Raadpleeg de bron en/of aanbieder voor meer informatie over dit bericht. Nieuws kan veranderen, fouten of onjuistheden omvatten. Lees ook onze disclaimer en rapporteer a.u.b. berichten, reacties en/of beeld die ingaan tegen onze voorwaarden.

Klik op de onderstaande tags voor relevante berichten, indien aanwezig ...

Fotograaf of fotobureau: : INGImages
Bron bij dit artikel: : IGJ
Wat is de URL bij deze bron?: https://www.igj.nl/actueel/nieuws/2018/04/26/onderzoek-steekincident-tbs-kliniek-de-kijvelanden-gepubliceerd
Originele titel: Onderzoek steekincident tbs-kliniek De Kijvelanden gepubliceerd
Doelgroep: Zorgprofessionals, Beleidsmakers
Datum: 2018-04-30

Relevante artikelen ...

Door COVID-19 mogelijk meer aanpassingen zorginkoopbeleid 2021 Mogelijk leidt dit gedurende 2020 nog tot aanpassingen van het zorginkoopbeleid. Zorgverzekeraars publiceren uiterlijk 1 april volgens regelgeving va... Management & beleid Tue, 31 Mar 2020, 10:04:52
Meditime bv heeft aanwijzing gekregen Meditime mag voorlopig geen invasieve ingrepen zoals haartransplantaties uitvoeren De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft Meditime bv, bekend al... Management & beleid Mon, 30 Mar 2020, 17:48:16
Stel mensen in staat zich te beschermen thuis en in instellingen Deze crisis heeft grote impact, ook op de levens van mensen met een beperking of chronische ziekte Morgen (donderdag 26 maart) bespreekt de  Twe... Management & beleid Wed, 25 Mar 2020, 15:14:08
Meer ruimte voor fabrikanten en leveranciers bij tekort aan medische hulpmiddelen De IGJ ziet toe op de naleving van de wet- en regelgeving op het gebied van de gezondheidszorg Door de uitbraak van het coronavirus kunnen er tekorte... Management & beleid Mon, 23 Mar 2020, 19:11:32
Zuster Norma Het Witte Huis en Zuster Norma Johan de Witt hebben last onder dwangsom Zuster Norma voldoet niet volledig aan een eerder opgelegde aanwijzing De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft zowel Zuster Norma Het Witte Huis ... Management & beleid Mon, 16 Mar 2020, 20:37:08
Stichting Roebia Zorg heeft geen cliënten meer in zorg Roebia Zorg voldeed niet aan de normen voor goede en veilige zorg De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft de aanwijzing bij Stichting Roebia Zorg... Management & beleid Thu, 27 Feb 2020, 15:27:08

(advertentie)